REMATOID ARTRITIS

BAB I

PENDAHULUAN

A.      LATAR BELAKANG

Perubahan – perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan makin meningkatnya usia. Perubahan tubuh terjadi sejak awal kehidupan hingga usia lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh.

Reumatik dapat mengakibatkan perubahan otot, hingga fungsinya dapat menurun bila otot pada bagian yang menderita tidak dilatih guna mengaktifkan fungsi otot. Dengan meningkatnya usia menjadi tua fungsi otot dapat dilatih dengan baik. Namun usia lanjut tidak selalu mengalami atau menderita reumatik. Bagaimana timbulnya kejadian reumatik ini, sampai sekarang belum sepenuhnya dapat dimengerti.

Reumatik bukan merupakan suatu penyakit, tapi merupakan suatu sindrom dan.golongan penyakit yang menampilkan perwujudan sindroma reumatik cukup banyak, namun semuanya menunjukkan adanya persamaan ciri. Menurut kesepakatan para ahli di bidang rematologi, reumatik dapat terungkap sebagai keluhan dan/atau tanda. Dari kesepakatan, dinyatakan ada tiga keluhan utama pada sistem muskuloskeletal yaitu: nyeri, kekakuan (rasa kaku) dan kelemahan, serta adanya tiga tanda utama yaitu: pembengkakan sendi., kelemahan otot, dan gangguan gerak. (Soenarto, 1982)

Reumatik dapat terjadi pada semua umur dari kanak – kanak sampai usia lanjut, atau sebagai kelanjutan sebelum usia lanjut. Dan gangguan reumatik akan meningkat dengan meningkatnya umur. (Felson, 1993, Soenarto dan Wardoyo, 1994)

Dari berbagai masalah kesehatan itu ternyata gangguan muskuloskeletal menempati urutan kedua 14,5% setelah penyakit kardiovaskuler dalam pola penyakit masyarakat usia >55 tahun (Household Survey on Health, Dept. Of Health, 1996). Dan berdasarkan survey WHO di Jawa ditemukan bahwa artritis/reumatisme menempati urutan pertama (49%) dari pola penyakit lansia (Boedhi Darmojo et. al, 1991).

Artritis reumatoid diyakini sebagai respon imun terhadap antigen yang tidak diketahui. Stimulusnya dapat virus atau bakterial. Mungkin juga terdapat predisposisi terhadap penyakit. Penyakit ini terdapat pada wanita 3 kali lebih sering dari pada laki- laki. Terdapat insiden familial ( HLA DR-4 ditemukan pada 70% pasien ).

B.       TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Setelah di lakukan penyusunan makalah dan seminar di harapkan Mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem muskuloskeletal yaitu Rheumatoid Artritis

C.       TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Setelah di lakukan penyusunan makalah dan seminar di harapkan Mahasiswa mampu:

1.         definisi penyakit Rheumatoid Artritis

2.         Tanda dan gejala klinik Rheumatoid Artritis

3.         patofisiologi penyakit Rheumatoid Artritis

4.         komplikasi penyakit Rheumatoid Artritis

5.         penatalaksanaan penyakit Rheumatoid Artritis

6.         asuhan keperawatan yang harus diberikan pada klien dengan Rheumatoid Artritis

 

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.      ANATOMI FISIOLOGI

Muskuloskeletal terdiri dari  tulang, otot, kartilago, ligament, tendon, fasia, bursae dan persendian

1.      Tulang

Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada bagian intra-seluler. Tulang berasal dari embryonic hyaline cartilage yang mana melalui proses “osteogenesis” menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut Osteoblast. Proses mengerasnya tulang akibat menimbunya garam kalsium.

Fungsi tulang adalah sebagai berikut:

a.         Mendukung jaringan tubuh dan menbuntuk tubuh.

b.        Melindungi organ tubuh (jantung, otak, paru-paru) dan jaringan lunak.

c.         Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan pergerakan )

d.        Membuat sel-sel darah merah di dalam sumsum tulang (hema topoiesis).

e.         Menyimpan garam-garam mineral. Misalnya kalsium, fosfor.
Tulang dapat diklasifikasikan dalam lima kelompok berdasarkan bentuknya:

f.         Tulang panjang (femur, humerus) terdiri dari satu batang dan dua epifisis. Batang dibentuk oleh jaringan tulang yang padat.epifisis dibentuk oleh spongi bone (Cacellous atau trabecular)

1. Tulang pendek (carpalas) bentuknya tidak teratur dan cancellous (spongy) dengan suatu lapisan luar dari tulang yang padat.

2.  Tulang pendek datar (tengkorak) terdiri dari dua lapisan tulang padat dengan lapisan luar adalah tulang cancellous.

3.  Tulang yang tidak beraturan (vertebra) sama seperti tulang pendek.

4. Tulang sesamoid merupakan tulang kecil, yang terletak di sekitar tulang yang berdekatan dengan persendian dan didukung oleh tendon danjaringan fasial,missal patella (kap lutut)

2.    Otot

Otot dibagi dalam tiga kelompok, dengan fungsi utama untuk kontraksi dan untuk menghasilkan pergerakan dari bagian tubuh atau seluruh tubuh. Kelompok otot terdiri dari:

a.         Otot rangka (otot lurik) didapatkan pada system skeletal dan berfungsi untuk memberikan pengontrolan pergerakan, mempertahankan sikap dan menghasilkan panas

b.        Otot Viseral (otot polos) didapatkan pada saluran pencernaan, saluran perkemihan dan pembuluh darah. Dipengaruhi oleh sisten saraf otonom dan kontraksinya tidak dibawah control keinginan.

c.         Otot jantung didapatkan hanya pada jantung dan kontraksinya tidak dibawah control keinginan.

‘3.   Kartilago

Kartilago terdiri dari serat-serat yang dilakukan pada gelatin yang kuat. Kartilago sangat kuat tapi fleksibel dan tidak bervascular. Nutrisi mencapai kesel-sel kartilago dengan proses difusi melalui gelatin dari kapiler-kapiler yang berada di perichondrium (fibros yang menutupi kartilago) atau sejumlah serat-serat kolagen didapatkan pada kartilago.

4.    Ligament

Ligament adalah sekumpulan dari jaringan fibros yang tebal dimana merupakan akhir dari suatu otot dan dan berfungsi mengikat suatu tulang.

5.    Tendon

Tendon adalah suatu perpanjangan dari pembungkus fibrous yang membungkus setiap otot dan berkaitan dengan periosteum jaringan penyambung yang mengelilingi tendon tertentu, khususnya pada pergelangan tangan dan tumit. Pembungkus ini dibatasi oleh membrane synofial yang memberikan lumbrikasi untuk memudahkan pergerakan tendon.

‘6.   Fasia

Fasia adalah suatu permukaan jaringan penyambung longgar yang didapatkan langsung dibawah kulit sebagai fasia supervisial atau sebagai pembungkus tebal, jaringan penyambung yang membungkus fibrous yang membungkus otot, saraf dan pembuluh darah.bagian akhir diketahui sebagai fasia dalam.

1.        Bursae
Bursae adalah suatu kantong kecil dari jaringan penyambung dari suatu tempat, dimana digunakan diatas bagian yang bergerak, misalnya terjadi pada kulit dan tulang, antara tendon dan tulang antara otot. Bursae bertindak sebagai penampang antara bagian yang bergerak sepaerti pada olecranon bursae, terletak antara presesus dan kulit.

2.        Persendian

Pergerakan tidak akan mungkin terjadi bila kelenturan dalam rangka tulang tidak ada. Kelenturan dimungkinkan karena adanya persendian, tatu letah dimana tulang berada bersama-sama. Bentuk dari persendian akan ditetapkan berdasarkan jumlah dan tipe pergerakan yang memungkinkan dan klasifikasi didasarkan pada jumlah pergerakan yang dilakukan.
Berdasarkan klasifikasinya terdapat 3 kelas utama persendian yaitu:

a.         Sendi synarthroses (sendi yang tidak bergerak)

b.        Sendi amphiartroses (sendi yang sedikit pergerakannya)

c.         Sendi diarthoses (sendi yang banyak pergerakannya)

B.       DEFINISI

Artritis reumatoid adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dengan manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh.(Kapita Selekta Kedokteran, 2001 : hal 536)

Artritis reumatoid adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik yang tidak diketahui penyebabnya, dikarakteristikan oleh kerusakan dan proliferasi membran sinovial, yang menyebabkan kerusakan pada tulang sendi, ankilosis, dan deformitas. (Doenges, E Marilynn, 2000 : hal 859)

Artritis Reumatoid adalah gangguan autoimun kronik yang menyebabkan proses inflamasi pada sendi (Lemone & Burke, 2001 : 1248).

C.       ETIOLOGI

Penyebab utama penyakit reumatik masih belum diketahui secara pasti. Biasanya merupakan kombinasi dari faktor genetik, lingkungan, hormonal dan faktor sistem reproduksi. Namun faktor pencetus terbesar adalah faktor infeksi seperti bakteri, mikoplasma dan virus (Lemone & Burke, 2001).

Ada beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab artritis reumatoid, yaitu:
1. Infeksi Streptokkus hemolitikus dan Streptococcus non-hemolitikus.

2. Endokrin

3. Autoimmun

4. Metabolik

5. Faktor genetik

D.      MANIFESTASI KLINIS

1.         Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, kurang nafsu makan, berat badan menurun dan demam.

2.         Poliartritis simetris (peradangan sendi pada sisi kiri dan kanan) terutama pada sendi perifer, termasuk sendi-sendi di tangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi antara jari-jari tangan dan kaki. Hampir semua sendi diartrodial (sendi yang dapat digerakan dengan bebas) dapat terserang.

3.         Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam, dapat bersifat umum tetapi terutama menyerang sendi-sendi.

4.       Deformitas

5.       Nyeri persendian

6.       Terbatasnya pergerakan

7.       Sendi-sendi terasa panas

8.       Anemia

9.       Tampak warna kemerahan di sekitar sendi

10.     Perubahan ukuran pada sendi dari ukuran normal

Pada tahap yang lanjut akan ditemukan tanda dan gejala seperti :

1.         Gerakan menjadi terbatas

2.         Adanya nyeri tekan

3.         Deformitas bertambah pembengkakan

4.         Kelemahan

5.         Depresi

Kriteria Artritis rematoid menurut American Reumatism Association ( ARA ) adalah:

1.      Kekakuan sendi jari-jari tangan pada pagi hari ( Morning Stiffness ).

2.      Nyeri pada pergerakan sendi atau nyeri tekan sekurang-kurangnya pada satu sendi.

3.      Pembengkakan ( oleh penebalan jaringan lunak atau oleh efusi cairan ) pada salah satu sendi secara terus-menerus sekurang-kurangnya selama 6 minggu.

4.      Pembengkakan pada sekurang-kurangnya salah satu sendi lain

5.      Pembengkakan sendi yanmg bersifat simetris.

6.      Nodul subcutan pada daerah tonjolan tulang didaerah ekstensor.

7.      Gambaran foto rontgen yang khas pada arthritis rheumatoid

8.      Uji aglutinnasi faktor rheumatoid

9.      Pengendapan cairan musin yang jelek

10.  Perubahan karakteristik histologik lapisan sinovia

11.  gambaran histologik yang khas pada nodul.

Berdasarkan kriteria ini maka disebut :

Klasik : bila terdapat 7 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 minggu

Definitif : bila terdapat 5 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 minggu.

Kemungkinan rheumatoid : bila terdapat 3 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 4 minggu.

E.       PATOFISIOLOGI

Cidera mikro vascular dan jumlah sel yang membatasi dinding sinovium merupakan lesi paling dini pada sinovisis remotoid. Sifat trauma yang menimbulkan respon ini masih belum diketahui. Kemudian, tampak peningkatan jumlah sel yang membatasi dinding sinovium bersama sel mononukleus privaskular. Seiring dengan perkembangan proses sinovium edematosa dan menonjol kedalam rongga sendi sebagai tonjolan-tonjolon vilosa.

Pada penyakit Rematoid Artritis terdapat 3 stadium yaitu :

a. Stadium Sinovisis

Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat maupun saat bergerak, bengkak dan kekakuan.

b. Stadium Destruksi

Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon.

d.   Stadium Deformitas

Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan gangguan fungsi secara menetap.

F.        PATHWAY

Terlampir

G.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.         Faktor Reumatoid : positif pada 80-95% kasus.

2.         Fiksasi lateks: Positif pada 75 % dari kasus-kasus khas.

3.         Reaksi-reaksi aglutinasi : Positif pada lebih dari 50% kasus-kasus khas.

4.         LED : Umumnya meningkat pesat ( 80-100 mm/h) mungkin kembali normal sewaktu gejala-gejala meningkat

5.         Protein C-reaktif: positif selama masa eksaserbasi.

6.         SDP: Meningkat pada waktu timbul proses inflamasi.

7.         JDL : umumnya menunjukkan anemia sedang.

8.         Ig ( Ig M dan Ig G); peningkatan besar menunjukkan proses autoimun sebagai penyebab AR.

9.         Sinar X dari sendi yang sakit : menunjukkan pembengkakan pada jaringan lunak, erosi sendi, dan osteoporosis dari tulang yang berdekatan ( perubahan awal ) berkembang menjadi formasi kista tulang, memperkecil jarak sendi dan subluksasio. Perubahan osteoartristik yang terjadi secara bersamaan

10.     Scan radionuklida : identifikasi peradangan sinovium

11.     Artroskopi Langsung : Visualisasi dari area yang menunjukkan irregularitas/ degenerasi tulang pada sendI

12.     Aspirasi cairan sinovial : mungkin menunjukkan volume yang lebih besar dari normal: buram, berkabut, munculnya warna kuning ( respon inflamasi, produk-produk pembuangan degeneratif ); elevasi SDP dan lekosit, penurunan viskositas dan komplemen ( C3 dan C4 ).

13.     Biopsi membran sinovial : menunjukkan perubahan inflamasi dan perkembangan panas.

H.      KOMPLIKASI

a. Dapat menimbulkan perubahan pada jaringan lain seperti adanya proses granulasi di bawah kulit yang disebut subcutan nodule

b.  Pada otot dapat terjadi myosis, yaitu proses granulasi jaringan otot

c.  Pada pembuluh darah terjadi tromboemboli

d.  Terjadi splenomegali

I.         PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan reumatoid artritis adalah mengurangi nyeri, mengurangi inflamasi, menghentikan kerusakan sendi dan meningkatkan fungsi dan kemampuan mobilisasi penderita (Lemone & Burke, 2001).

Adapun penatalaksanaan umum pada rheumatoid arthritis antara lain :

1.      Pemberian terapi

Pengobatan pada rheumatoid arthritis meliputi pemberian aspirin untuk mengurangi nyeri dan proses inflamasi, NSAIDs untuk mengurangi inflamasi, pemberian corticosteroid sistemik untuk memperlambat destruksi sendi dan imunosupressive terapi untuk menghambat proses autoimun.

2.      Pengaturan aktivitas dan istirahat

Pada kebanyakan penderita, istirahat secara teratur merupakan hal penting untuk mengurangi gejala penyakit. Pembebatan sendi yang terkena dan pembatasan gerak yang tidak perlu akan sangat membantu dalam mengurangi progresivitas inflamasi. Namun istirahat harus diseimbangkan dengan latihan gerak untuk tetap menjaga kekuatan otot dan pergerakan sendi.

3.      Kompres panas dan dingin

Kompres panas dan dingin digunakan untuk mendapatkan efek analgesic dan relaksan otot. Dalam hal ini kompres hangat lebih efektive daripada kompres dingin.

4.      Diet

Untuk penderita rheumatoid arthritis disarankan untuk mengatur dietnya. Diet yang disarankan yaitu asam lemak omega-3 yang terdapat dalam minyak ikan.

5.      Pembedahan

Pembedahan dilakukan apabila rheumatoid arthritis sudah mencapai tahap akhir. Bentuknya dapat berupa tindakan arhthrodesis untuk menstabilkan sendi, arthoplasty atau total join replacement untuk mengganti sendi.